Fravær av belønning er en passiv handling

I senere tid har bruken av Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) som behandling for barn med autisme vært gjenstand for økt offentlig debatt.

I denne sammenhengen har professor i organisasjonspsykologi, Bård Kuvaas, kommet med flere interessante innspill som jeg ønsker å drøfte nærmere.

Belønning

Et av de mest tankevekkende poengene Kuvaas fremmer, er at det mangler en grunnleggende forståelse for at fravær av en forventet belønning kan oppleves som straff for barnet.

Jeg deler hans bekymring:

Tilbakeholdelse av belønning kan føre til betydelig frustrasjon og utfordrende atferd – særlig når omsorgspersoner eller fagpersoner reagerer uforutsigbart eller inkonsekvent på barnets atferd.

Dersom barnet ikke oppfatter en tydelig sammenheng mellom egen atferd og påfølgende konsekvenser, kan dette skape utrygghet hos barnet og bidra til utvikling av såkalt problematferd.

Jeg er enig i at det finnes for få randomiserte kontrollerte studier (RCT) på effektene av EIBI.

Dersom omsorgspersoner og fagpersonell imidlertid er konsekvente i sine reaksjoner, vil barnet trolig ikke oppleve fraværet av belønning som straff. Tvert imot kan det bidra til at barnet forstår sammenhengen mellom egen atferd og hvilke konsekvenser som følger, noe som fremmer opplevelsen av forutsigbarhet og trygghet.

Innenfor atferdsanalysen finnes det omfattende kunnskap om hvordan belønning kan anvendes på en måte som reduserer risikoen for at fravær av belønning oppleves negativt.

I tillegg benytter vi prosedyrer for såkalt feilfri læring – et prinsipp som går ut på å tilrettelegge opplæringssituasjoner slik at barnet i størst mulig grad handler riktig, og dermed får erfare mestring, læring og tilgang på belønning.

På et mer overordnet teoretisk nivå, innebærer straff en aktiv handling som enten påfører en aversiv konsekvens (som ubehag), eller fjerner et gode. Fravær av belønning, derimot, er en passiv handling – det representerer ikke en aktiv straff, men snarere et uteblitt gode.

Forskningsgrunnlag

Kuvaas viser til en metaanalyse (Eckes et al., 2023) som hevder at de fleste studiene som evaluerer effektene av EIBI, har metodiske svakheter. Metaanalysen identifiserte kun én randomisert kontrollert studie (RCT) – som regnes som gullstandarden for å vurdere kausale effekter. De øvrige studiene benyttet kvasieksperimentelle design, som ifølge Kuvaas ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å trekke klare konklusjoner om årsak og virkning.

Dermed gir EIBI et rammeverk for å forstå og påvirke atferd på en måte som er både effektiv og pålitelig over tid.

Jeg er enig i at det finnes for få randomiserte kontrollerte studier (RCT) på effektene av EIBI. Samtidig må det anerkjennes at det både fra et etisk og praktisk perspektiv er krevende å gjennomføre slike studier på dette feltet.

EIBI er en intensiv behandling, som ofte strekker seg over to år eller mer. I praksis innebærer en RCT at barn – ofte i svært ung alder, gjerne 2–3 år – tilfeldig tildeles til enten en behandlingsgruppe eller en kontrollgruppe.

For foreldre til barn med store hjelpebehov, er det forståelig nok vanskelig å akseptere at deres barn kun har 50 % sjanse for å få tilgang til en potensielt effektiv behandling. Konsekvensen kan være at barnet mister verdifull tid i en periode hvor utviklingspotensialet er størst.

Dette aktualiserer etiske dilemmaer, spesielt når alternativet er at barnet ikke får noen systematisk behandling overhodet.

Derfor har mange studier i stedet benyttet kvasieksperimentelle design, som selv om de ikke har samme metodiske styrke som RCT, likevel kan gi verdifull kunnskap når de gjennomføres med høy kvalitet og grundig kontroll for alternative forklaringer.

Dette er særlig viktig i anvendt forskning på sårbare grupper, der strenge krav til intern validitet må veies opp mot etiske hensyn og praktiske realiteter.

En annen viktig faktor er at EIBI er basert på velprøvde og evidensbaserte prinsipper innen atferdsanalyse, som hver for seg er støttet av hundrevis av eksperimentelle studier.

Disse grunnleggende prinsippene fungerer som et solid og pålitelig verktøyskrin som legges til grunn i gjennomføringen av EIBI. Dette betyr at metoden ikke bygger på tilfeldige eller uprøvde antakelser, men på grundig vitenskapelig dokumentasjon som sikrer en systematisk og målrettet tilnærming til behandling.

Samlet sett viser forskningen at EIBI har positive effekter på flere sentrale utviklingsområder hos barn med autisme.

Dermed gir EIBI et rammeverk for å forstå og påvirke atferd på en måte som er både effektiv og pålitelig over tid.

I USA anbefales EIBI av flere ledende instanser som American Academy of Pediatrics (AAP), National Institute of Mental Health (NIMH), Autism Speaks, U.S. Surgeon General, National Autism Center (NAC), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) og Association for Behavior Analysis International (ABAI).

Generelt er forskningsgrunnlaget for psykologiske og pedagogiske intervensjoner for barn med autisme fortsatt begrenset. Blant de ulike tilnærmingene som finnes, er det imidlertid EIBI som er best undersøkt.

Likevel er det viktig å anerkjenne at de metodiske svakhetene som Kuvaas trekker frem, særlig knyttet til mangelen på randomiserte kontrollerte studier, fortsatt er relevante og bør tas på alvor i videre forskningsarbeid.

I tillegg til RCT, trenger vi mer forskning som undersøker hva som er den optimale behandlingsintensiteten, hvordan behandlingen påvirker foreldrestress, samt hvordan barna selv opplever behandlingen.

Det er også viktig å måle et bredere spekter av atferd knyttet til autisme, for å få et mer nyansert bilde av effektene. I tillegg bør fremtidig forskning fokusere på å identifisere hvilke barn som har størst nytte av EIBI, og hvilke komponenter i behandlingen som i størst grad bidrar til positive utfall.

Behandlingseffekt

Kuvaas hevder, med henvisning til Eckes et al. (2023), at EIBI kun har moderate effekter på intellektuell fungering og ønsket atferd, og at det ikke finnes støtte for effekter på språkferdigheter, symptomstyrke eller foreldrestress.

Denne påstanden er misvisende og overser et betydelig forskningsgrunnlag som viser positive effekter av EIBI på flere viktige områder.

Forskning dokumenterer at EIBI fører til betydelige forbedringer i kognitive ferdigheter, hvor språkferdigheter inngår som en sentral komponent. Flere studier har spesifikt målt språkutvikling gjennom standardiserte språktester og flere har funnet klare, positive resultater etter behandling.

I tillegg har EIBI vist effekt på adaptiv atferd, som bl.a. omfatter språk og sosiale ferdigheter. Disse områdene er essensielle for at barn med autisme skal fungere bedre i hverdagen. Nyere forskning har også undersøkt reduksjon i kjerneautismesymptomer og autismevansker som følge av EIBI, med funn som tyder på at behandlingen kan bidra til å redusere symptomstyrke.

Dette inkluderer både sosiale kommunikasjonsvansker og repetitive atferdsmønstre.

Skinner mente at slike indre hendelser også var atferd, bare ikke direkte observerbar.

Når det gjelder foreldrestress, finnes det kun noen få studier, og de indikerer at mødre som har gjennomgått EIBI kan oppleve redusert stress eller uendret stress. Det er ingen studier som viser at mødre får økt stress etter EIBI.

Samlet sett viser forskningen at EIBI har positive effekter på flere sentrale utviklingsområder hos barn med autisme, inkludert kognitive ferdigheter, språk, adaptiv atferd og reduksjon i symptomstyrke.

Dette nyanseres ikke fullt ut i Kuvaas’ fremstilling. Kuvaas baserer seg hovedsakelig på én meta-analyse, mens det i virkeligheten finnes en rekke meta-analyser, og effektene vil variere avhengig bl.a. av hvilke inklusjonskriterier som benyttes.

Et av utfordringene med Eckes et al. (2023), er at studier med kort intervensjonstid (for eksempel 6 måneder) ble behandlet på lik linje med studier med lang intervensjonstid (opptil 24 måneder).

Inklusjon av studier med kort intervensjonstid kan dermed svekke de samlede effektestimatene, ettersom EIBI er en langvarig behandling som anbefales å vare i to år eller mer for å oppnå optimale resultater.

Atferdsanalysens plass i psykologiens historie og nåtid

Psykologien har utviklet seg gjennom flere viktige faser, noe Kuvaas riktig påpeker, men han formidler dette gjennom en forenklet og lite nyansert historiefortelling.

På 1900-tallet var behaviorismen dominerende (ca. 1913–1960), med sitt fokus på observerbar atferd og læring gjennom betinging. Dette representerte en reaksjon mot Freuds psykodynamiske teorier, som vektla ubevisste prosesser og indre konflikter.

Ledet av pionerer som John B. Watson og B.F. Skinner, inntok behaviorismen et vitenskapelig og empirisk standpunkt, med mål om å forstå hvordan atferd formes og endres gjennom ytre påvirkninger.

Et viktig, men ofte oversett, bidrag fra Skinner, var hans analyse av følelser og indre opplevelser, eller såkalte «private hendelser». Han anerkjente at tanker, følelser og indre erfaringer har stor betydning for menneskelig atferd, og utviklet teorier om hvordan disse private prosessene kunne forstås og påvirkes gjennom atferdsanalyse.

Skinner mente at slike indre hendelser også var atferd, bare ikke direkte observerbar, og at de kunne forklares ut fra samme prinsipper som observerbar atferd.

På 1960-tallet vokste den kognitive psykologien frem som en reaksjon på det de mente var behaviorismens begrensninger. Kognitive forskere hevdet at mentale prosesser som tanker, hukommelse og beslutningstaking, ikke bare kunne sees på som «private hendelser», men som aktive, indre representasjoner som styrer atferd.

I tillegg finnes det en rekke evidensbaserte metoder for barn og ungdom med atferdsvansker som bygger på atferdsanalyse:

Dette førte til en fundamental uenighet: Skinner og behavioristene søkte å forklare atferd utelukkende gjennom observerbare hendelser og læringsprinsipper, mens kognitiv psykologi insisterte på nødvendigheten av å studere mentale prosesser som selvstendige enheter.

I løpet av 1980-1990-tallet ble biologisk psykologi og nevrovitenskap sentrale, og teknologi som hjerneavbildning fikk stor innflytelse på feltet. Fra 2000-tallet har psykologien blitt mer integrert, med tverrfaglige tilnærminger som kombinerer kognitive, atferdsbaserte, biologiske og evolusjons perspektiver.

Det er i dag en rekke evidensbaserte psykologiske og pedagogiske behandlinger som bygger på atferdsanalyse og operant og klassisk betinging.

Flere evidensbaserte behandlingstilnærminger for autisme bygger på prinsipper fra anvendt atferdsanalyse (ABA). To av de mest kjente er Pivotal Response Training (PRT) og Early Start Denver Model (ESDM).

PRT retter seg mot «pivotal» (nøkkel) ferdigheter som motivasjon og initiativ, som påvirker flere utviklingsområder. Metoden bruker naturlige forsterkere og tar utgangspunkt i barnets interesser, noe som gjør den fleksibel og motiverende.

ESDM er en intensiv, evidensbasert tidlig intervensjon (12 mnd.–5 år) som kombinerer atferdsanalyse og utviklingspsykologi. Den fokuserer på språk, sosial og emosjonell utvikling i barnets naturlige omgivelser, med anbefalt omfang på 15–25 timer per uke.

I tillegg finnes det en rekke evidensbaserte metoder for barn og ungdom med atferdsvansker som bygger på atferdsanalyse:

Positiv atferdsstøtte (PBS) er en tilnærming som kombinerer funksjonell kartlegging og miljømessig tilrettelegging for å forebygge og håndtere utfordrende atferd. Målet er økt livskvalitet, og metoden er mye brukt i skoler, hjem og institusjoner.

Parent Management Training Oregon (PMTO) lærer foreldre hvordan de kan bruke forsterkning, grensesetting og konsekvenser for å fremme ønsket atferd hos barna sine.

Oppsummert har atferdsanalyse hatt en vedvarende og betydelig innflytelse på utviklingen av moderne behandlingsmetoder.

Denne tilnærmingen har god dokumentasjon, særlig ved atferdsproblemer hos barn. De Utrolige Årene (Webster-Stratton) er et annet foreldre- og skolebasert program for barn i alderen 0–12 år. Gjennom systematisk bruk av belønning, konsekvent grensesetting og ferdighetstrening lærer foreldre og lærere strategier for å styrke positiv atferd.

Innen klinisk psykologi finnes det også en rekke behandlingsformer som har røtter i atferdsanalyse: Kognitiv atferdsterapi (CBT) kombinerer atferdsprinsipper med kognitive teknikker og er en av de mest dokumenterte behandlingsformene for depresjon, angst, PTSD og andre lidelser.

Andre terapiformer med atferdsanalytisk fundament inkluderer eksponeringsterapi, dialektisk atferdsterapi (DBT) og aksept- og forpliktelsesterapi (ACT).

Disse anvender blant annet forsterkning, funksjonell analyse og eksponering for å hjelpe mennesker med ulike psykiske vansker.

Også innen organisasjonspsykologi finner vi eksempler på kjente metoder som bygger på viktige prinsipper innen anvendt atferdsanalyse. Eksempler inkluderer Atferdsbasert ledelse, hvor ledere forsterker ønsket atferd gjennom belønning og tilbakemelding, og Organizational Behavior Management (OBM), som fokuserer på å forbedre prestasjoner og arbeidsmiljø ved hjelp av målsetting, forsterkning og tilbakemelding.

Oppsummert har atferdsanalyse hatt en vedvarende og betydelig innflytelse på utviklingen av moderne behandlingsmetoder. Prinsipper som klassisk og operant betinging utgjør kjernen i mange av dagens mest effektive og evidensbaserte intervensjoner.

De gir et solid faglig fundament for å møte både psykiske helseutfordringer og pedagogiske behov.

 

Referanser:

Eckes T, Buhlmann U, Holling HD, Möllmann A. Comprehensive ABA-based interventions in the treatment of children with autism spectrum disorder – a meta-analysis. BMC Psychiatry. 2023 Mar 2;23(1):133. doi: 10.1186/s12888-022-04412-1. PMID: 36864429; PMCID: PMC9983163.