Hvor en kreftpasient bor, er avgjørende for om personen har tilgang til livreddende medisiner. De små, fattige landene sliter i møtet med den mektige legemiddelindustrien.
I januar 2023 hadde Kadri Tennosaar allerede kjempet mot kreften i tre år. Først fjernet legene en svulst fra brystet hennes, så startet videre behandling. Men nå, fire cellegiftkurer senere, hadde legen et svart-hvitt CT-bilde av Tennosaars lunger. Som små regndråper lå de hvite prikkene tett i tett. Kreften vokste i begge lungene. Behandlingen hadde ikke virket.
«Jeg brast i gråt», minnes Tennosaar. Hun var 53 år og ville ikke dø.
«Legen oppførte seg som om jeg ikke eksisterte.»
Dette betyr at et legemiddel kan forlenge eller forbedre pasienters liv og kanskje også ha færre bivirkninger.
Men en annen lege ga Tennosaar håp. Det fantes et medikament som kunne hjelpe henne. Medisinen het Enhertu.
«Plutselig følte jeg håp igjen», sier Tennosaar i dag.
Problemet er at behandling med medikamentet koster 20 000 euro, rundt 230.000 kroner, for tre måneder. Vanligvis må pasientene ta Enhertu i over ett år.
Inntil sykdommen satte en stopper for henne, var Tennosaar ansvarlig for en idrettsplass i den estiske hovedstaden Tallinn. Nå hadde hun ikke råd til å betale for medisinen.
Hvor i EU en pasient som Kadri Tennosaar bor, avgjør i stor grad om de får medisiner som kan forlenge eller til og med redde livet deres. En kartlegging fra Investigate viser at mange livsviktige medisiner ikke er tilgjengelige for tusenvis av mennesker over hele EU, og at pasienter i sentrale og østlige EU-stater ofte rammes hardest av den manglende tilgangen.
Det anerkjente tyske forskningsinstituttet IQWiG har utarbeidet en liste over 32 fremragende legemidler for Investigate Europe. Forskerne vurderer at disse legemidlene vil ha en «betydelig» tilleggsgevinst sammenlignet med eksisterende behandlingsformer.
Dette betyr at et legemiddel kan forlenge eller forbedre pasienters liv og kanskje også ha færre bivirkninger. Blant de utvalgte legemidlene er behandlinger for tilstander som brystkreft, leukemi og cystisk fibrose.
Tyskland, Frankrike, Spania, Italia og andre markeder får tilgang til produktet, mens andre land blir nedprioritert fordi de ikke er så store.
I seks EU-land mangler ett av fire viktige legemidler. Uten innkjøpsavtaler mellom land og selskaper, som er grunnlaget for at pasienten får denne medisinen via det offentlige helsevesenet, må helsemyndighetene ty til andre kostbare metoder for å få tak i et legemiddel, eller gå glipp av tilgangen fullstendig.
Situasjonen er særlig dramatisk i Ungarn, der 25 av 32 legemidler ikke er tilgjengelig i utgangspunktet, og på Malta og Kypros, der henholdsvis 19 og 15 legemidler ikke er tilgjengelige. Pasienter på Kypros og i Ungarn kan få noen legemidler ved å søke om individuell stønad – men ofte til en svært ugunstig pris for myndighetene. I de baltiske statene og Romania er også et stort antall viktige legemidler utilgjengelige.
I nesten ti år ledet Paul Fehlner patentavdelingen i den sveitsiske legemiddelprodusenten Novartis. Nå er han sjef for immaterielle rettigheter i det amerikanske bioteknologiselskapet Revision Therapeutics. Fehlner bruker følgende ord for å forklare strategien til legemiddelfirmaer:
«Vanligvis går legemiddelselskapene først inn på de største markedene, noe som gir mening. Altså Tyskland, Frankrike, Spania, Italia og andre markeder får tilgang til produktet, mens andre land blir nedprioritert fordi de ikke er så store.»
Men medisiner er ikke like tilgjengelige for alle i det indre markedet.
For pasientene betyr dette at de ofte blir overlatt til seg selv når de står overfor en alvorlig sykdom. De må stole på velvilje fra veldedige organisasjoner eller donorer for å betale for livreddende behandling, eller søke om individuell tilgang. I noen tilfeller må pasientene til og med saksøke myndighetene for å få tilgang til dyre medisiner.
I Europa er det Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) som tar den første avgjørelsen om hvilke legemidler som skal tillates på EU-markedet. Hvis en produsent får godkjent produktet sitt, gir EU produsenten et eksklusivt monopol i minst åtte år. Denne eneretten betyr at ingen andre legemiddelprodusenter kan markedsføre et legemiddel med det samme virkestoffet. Det er derfor ingen konkurranse mellom produsentene.
Etter dette står legemiddelselskapene fritt til å bestemme om og i hvilke EU-land de ønsker å markedsføre legemidlene sine. Frem til nå har helsemyndighetene nesten alltid forhandlet individuelt med selskapene.
«I prinsippet skal alle i EU dra nytte av det indre markedet,» sier den nederlandske advokaten og legemiddeleksperten Ellen ‘t Hoen, som kjemper for rettferdig tilgang til medisiner.
Jeg ville ikke vært kreftpasient i Ungarn i disse dager.
«Men medisiner er ikke like tilgjengelige for alle i det indre markedet.»
Dette er delvis legemiddelselskapenes feil, som først markedsfører produktene sine i land som «aksepterer høye priser».
Efpia, den europeiske sammenslutningen av legemiddelindustriforeninger, sier det er «bred enighet» om at legemiddelpriser bør være basert på landenes betalingsevne.
Foreningen trekker frem «langsomme regulatoriske prosesser», «forsinkelser i igangsetting av nasjonale helseteknologivurderinger» og «lokale beslutninger om medisinlister hos helsepersonell» som årsaker til at legemidler ikke er tilgjengelige i ulike land.
Legemiddelselskapene bruker sin markedsmakt til å tvinge landene til å holde fremforhandlede priser hemmelige. Personer som forhandler på vegne av enkeltstater må undertegne konfidensialitetsavtaler. På denne måten kan selskapene skjule hvilke rabatter de gir statene i forhold til den offisielle prisen på et legemiddel. Landene forhandler i blinde. Dette betyr at selskapene i noen tilfeller kan ta mye mer betalt for legemidlene sine i land med et mindre marked enn i det rikere Vest-Europa.
Mangelen på viktige medisiner i mindre folkerike eller lavinntektsland er også et resultat av legemiddelselskapenes selskapspolitikk. En farmasøyt som jobber for et ungarsk datterselskap av en multinasjonal legemiddelprodusent, forklarer:
«For et selskap som Novartis eller Pfizer er det ungarske markedet veldig marginalt.»
I Ungarn har pasienter ikke tilgang til 25 av de 32 legemidlene vi har sett på.
«Jeg ville ikke vært kreftpasient i Ungarn i disse dager», sier farmasøyten.
Et akseptabelt prisnivå er ikke oppnådd.
Den ungarske staten ofte bruker en ordning som ble innført for å løse spesielle tilfeller, der enkeltpasienter kan søke om å få dekket behandlingskostnader. Dersom søknaden blir innvilget, blir behandlingen dekker av det offentlige.
Mellom 2013 og 2022 ble antallet slike individuelle søknader åttedoblet. Av mer enn 25 000 søknader i 2022 ble ni av ti innvilget. Men uten avtaler med legemiddelselskapene skyter prisen på disse legemidlene i været.
«Det er ikke rom for forhandlinger», sier en ungarsk tjenestemann. For pasienter er det største problemet med denne ordningen usikkerheten rundt det å få behandling.
I Tallinn i begynnelsen av 2023 svant håpet til brystkreftpasienten Kadri Tennosaar. Myndighetene ville ikke betale for medisinen som kunne hjelpe henne. Selv om legemiddelet ble godkjent av EMA i januar 2021, pågår fortsatt forhandlingene mellom Estland og legemiddelselskapet. Det kan ta flere år før pasienter i fattigere land får tilgang til medisinen hvis legemiddelselskapene prioriterer produktene sine i rikere land.
Dette er tid som alvorlig syke mennesker ofte ikke har. Det tok i gjennomsnitt 680 dager, nesten to år, fra EMA godkjente et legemiddel, til selskapet kontaktet estiske myndigheter.
«Et akseptabelt prisnivå er ikke oppnådd», sier Erki Laidmäe, leder for legemidler og medisinsk utstyr i det estiske helseforsikringsfondet, til Investigate Europe.
Forhandlingene foregår mellom den estiske staten og Enhertus produsent, Daiichi Sankyo.
Daiichi Sankyo sier de samarbeider med myndighetene for å sikre at kvalifiserte pasienter får «tilgang til medisinen så raskt som mulig». Selskapet sier de ikke er i stand til å kommentere saken ytterligere så lenge forhandlingene pågår.
Jeg var svak. Medisinen tok styrken ut av kroppen min.
Erki Laidmäe sier at i noen tilfeller «forsvinner medisiner fra markedet fordi det allerede finnes et alternativ. Pasientene er ikke ubehandlet. Markedet vårt er veldig lite, og produsentene vil ikke prioritere tilgang dersom markedsandelen er liten. Den som kommer først, får ofte hele markedet, og det er ikke plass til de andre.»
I motsetning til Estland, garanterer loven i Tyskland at helseforsikringsselskapene vil dekke alle legemidler godkjent av EMA. Det betyr at nye legemidler er umiddelbart tilgjengelige for tyske pasienter.
I noen europeiske land har veldedige organisasjoner lenge måttet steppe inn og fylle tomrommet etter motvillige legemiddelselskap og myndigheter med trange økonomiske rammer. I Estland har den veldedige organisasjonen Begavet liv hjulpet mer enn 2000 pasienter siden den ble etablert for 10 år siden.
Kreftpasienten Kadri Tennosaar og hennes nye lege sendte inn en søknad tidlig i 2023 der de ba om støtte fra denne organisasjonen.
«Jeg var redd at de skulle avslå søknaden min. Men legen min sa at det var en god sjanse for at den ville bli godkjent.»
Og det ble den. I mars 2023 fikk Tennosaar for første gang se medisinen som kunne redde livet hennes. Medisinen så «ut som vann». Da hun fikk den, føltes den som en cellegiftbehandling. Dagene som fulgte, var tøffe:
«Jeg var svak. Medisinen tok styrken ut av kroppen min.»
I andre land må pasientene ta i bruk andre metoder for å få tilgang til nødvendige legemidler.
Mindre enn fire timers kjøretur fra Tallinn, på Eastern Hospital i Latvias hovedstad Riga, behandler onkolog Alinta Hegmane regelmessig kreftpasienter som lenge har hatt tilgang til nye legemidler.
«Men visse behandlinger dekkes ikke,» sier hun.
«Dette er hverdagen her.»
Ifølge Investigate Europes undersøkelser får 11 av 32 viktige legemidler ikke refusjon. Medisinene koster tusenvis av euro, og behandlingen tar vanligvis flere år.
«Det er det få som har råd til», sier Hegmane.
Derfor registrerer pasientene hennes seg på folkefinansieringsplattformen Ziedot. Der publiserer de sin historie: De skriver en tekst om seg selv og sykdommen sin. De konkurrerer om lesernes penger, som de kan donere direkte ved å klikke på en knapp. Viola fra Riga forteller i innlegget sitt at hun pleide å være en «aktiv kvinne» før hun fikk kreft.
Kreften var veldig aggressiv. Dette var mitt eneste alternativ.
Nå er hun på plattformen og ber om «sjansen til å leve et år til».
Hun trenger også Enhertu til behandlingen. I likhet med det estiske helsesystemet dekker ikke det latviske helsesystemet behandlingskostnadene.
Så langt har givere hjulpet Viola med 626 (7 000 kroner) av de 45 212 euroene (over 500 000 kroner) hun trenger til behandlingen.
I andre land må pasientene ta i bruk andre metoder for å få tilgang til nødvendige legemidler.
I byen Lugoj vest i Romania måtte brystkreftpasienten Andreea Crăciun gå rettens vei mot sitt eget helsevesen. Hun fikk diagnosen brystkreft i slutten av november i 2023.
«Da gikk alt veldig fort», minnes Crăciun. Hun startet nesten umiddelbart med cellegiftbehandling.
«Kreften var veldig aggressiv. Dette var mitt eneste alternativ.»
Det andre sjokket kom da hun fikk vite at staten ikke ville betale for behandlingen med legemiddelet hun trengte, Keytruda.
I desperasjon henvendte hun seg til en advokat.
Mange EU-land dekker utgiftene til medisinen for brystkreftpasienter – men ikke Romania. Én behandling koster 5 000 euro, over 55.000 kroner. Hun kan betale for de tre første behandlingene selv.
«Men etter det visste jeg ikke hva jeg skulle gjøre», sier hun i dag.
I desperasjon henvendte hun seg til en advokat. Den 2. februar i år de til søksmål mot den rumenske staten. Ti dager senere fikk hun medhold i retten. I dag betaler det nasjonale helsefondet for behandlingen hennes.
I 2023 fikk mer enn 1000 pasienter i Romania kreftmedisinen de trengte, på statens regning etter rettsavgjørelser, ifølge onkolog Michael Schenker.
Han er leder for landets nasjonale kreftkommisjon. Romania mangler ressurser til å betale for nye og innovative medisiner, og sjefen for den nasjonale helseforsikringen har oppfordret myndighetene til å doble budsjettet for medisiner, sier Schenker.
Det har staten avvist.
Romania har ikke tilgang til seks av de 32 innovative legemidlene i vår undersøkelse. I flere tilfeller har produsenten valgt å ikke markedsføre produktet sitt i landet, ifølge den rumenske regjeringen.
Brevet forsvant ned i en skuff, og med det også ideen.
I EU er det bare Tyskland og Østerrike som har tilgang til alle de 32 legemidlene. Også i velstående land er det mangler, blant annet i Nederland, der fem legemidler mangler, samt i Irland (fire) og Frankrike (tre).
Mayeul Charoy, en fransk byråkrat som jobber med offentlige innkjøp av legemidler, sier legemidlene ennå ikke er refundert fordi «produsentene ennå ikke har kommet med et akseptabelt tilbud.»
Flere prosjekt har forsøkt å fremme felles forhandlinger mellom EU-landene.
«Vi ønsket å sikre at flere pasienter fikk tilgang til viktige legemidler», sier tidligere helseminister i Belgia, Maggie De Block.
Sammen med Nederland og Luxembourg etablerte hun i 2015 et felles innkjøpsinitiativ, kalt Beneluxa.
«Vi er alle små land, og sammen håpet vi å kunne forhandle bedre», sier De Block. Irland og Østerrike har også sluttet seg til Beneluxa.
Men i løpet av de siste ni årene har de fem landene bare klart å få til felles innkjøp av tre legemidler. Clemens Auer, tidligere generalsekretær i Østerrikes helsedepartement, kaller Beneluxa et «politisk signal til industrien», selv om han erkjenner at sammenslutningen under de nåværende omstendighetene ikke kan vokse til å gjelde for hele EU.
«Det er en skandale at det finnes første-, andre-, og tredjeklasses borgere i Europa når det gjelder tilgang til nye legemidler», sier Auer.
EU-kommisjonen har erkjent at ulik tilgang til nye medisiner innad i unionen er et problem.
«At de 27 medlemslandene forhandler for seg selv, er forbløffende ineffektivt og fører til ulikhet for europeiske borgere», sier en tidligere ansatt i det irske helsedepartementet til Investigate Europe.
I 2016 foreslo daværende helseminister George Pamborides i Kypros at EU skulle opprette en mekanisme for å få små medlemsland til forhandlingsbordet med legemiddelselskaper.
Problemet, skrev Pamborides i et brev til EUs mektige helsekommissær, at landet hans fikk tilgang til innovative medisiner «svært sent».
Brevet forsvant ned i en skuff, og med det også ideen.
På et møte mellom EUs helseministre i november i fjor ville Hellas og Malta diskutere en sentral innkjøpsordning for nye legemidler. Men Tyskland avviste forslaget umiddelbart.
«Felles innkjøp bør bare brukes ved grenseoverskridende helsetrusler», sa den tyske representanten i møtet.
EU-kommisjonen har erkjent at ulik tilgang til nye medisiner innad i unionen er et problem.
Den nye medisinen, Enhertu, hadde virket. Kreften var borte fra lungene hennes.
I 2020 sa kommisjonen at legemiddelstrategien skulle revideres. Tre år senere, i april 2023, kom det nye lovforslaget.
«Hvor du bor, skal ikke avgjøre om du lever eller dør», sa helsekommissær Stella Kyriakides da forslaget ble lagt fram.
Lovforslaget «vil gjøre det mulig for ytterligere 60-70 millioner pasienter å få tilgang til innovative legemidler i EU hvert år», sier EU-kommisjonen til Investigate Europe.
Men til tross for langvarige forhandlinger med legemiddelselskapene er det ennå ikke oppnådd enighet.
I mars i år, etter flere års alvorlig kreftsykdom, var det en velkjent øvelse for estiske Kadri Tennosaar å legge seg ned på den kalde sykehussengen og bli kjørt gjennom CT-skanneren. Hun hadde fått tilgang på det nye legemiddelet Enhertu takket være en veldedig organisasjon. Som alltid var hun litt nervøs. Hadde kreften i kroppen spredt seg? Noen uker senere kom beskjeden fra legene. Og nå var det gode nyheter.
«Det var et lite mirakel», sier Tennosaar og tenker tilbake på øyeblikket hun fikk beskjeden fra legene.
Den nye medisinen, Enhertu, hadde virket. Kreften var borte fra lungene hennes.
Disse journalistene har bidratt til denne artikkelen: Sarmīte Gaidule, Attila Kalman, Alexandra Nistoroiu, Piret Reiljan og Iulia Rosu.
Følgende journalister har bistått i å hente inn data på tilgjengelige legemidler i Europa:
Mašenjka Bačić, Eurydice Bersi, Lorenzo Buzzoni, Wojciech Cieśla, Anuška Delić, Lukas Diko, Sarmīte Gaidule, Vellu Hämäläinen, Pascal Hansens, Attila Kalman, Miglė Krancevičiūtė, Ida Mažutaitienė, Leïla Minano, Maxence Peigné, Paulo Pena, Andrei Petre, Bettina Pfluger, Manuel Rico, Marta Portocarrero, Leonard Scharfenberg, Nico Schmidt, Zuzana Šotová, Amund Trellevik, Ingeborg Eliassen, Eurydice Bersi
Redaktør: Chris Matthews
Kommentarer