Fra øverst til nederst

Helsepersonellutvalget sin rapport som kom tidligere i år var ikke lystig lesning. Vi får stadig flere eldre og færre unge som kan passe på dem. Dette vil koste og alle må være beredt på mindre behandling fremover.

Det er imidlertid grunn til å stoppe opp og se noe nærmere på hvordan vi vurderer statens kostnader.  Som professor Benedikte Høgberg påpekte på sin Facebook, omfatter ikke utvalgets kostnadstall bare prisen på fremtidens leger, sykepleiere og andre som du møter på et sykehus, de omfatter også hele byråkratiet på toppen, samt prosjekter som nye Ullevaal. Rapporten problematiserer dette i liten grad og anbefaler i stedet å bygge nedenfra og blant annet få inn flere helsefagsarbeidere for å avlaste sykepleierne som igjen kan avlaste legene.

Å bygge fra bunnen har sikkert mye godt for seg, men bør vi ikke se nærmere på toppen også?

Det arbeider i dag omkring én million mennesker i norsk forvaltning, en tredel av alle arbeidende mennesker i landet. I tillegg kommer alle de som indirekte jobber for staten, de som leverer statens kaffe, kontorvask og konsulenttjenester. Staten har de siste hundre årene tatt til seg stadig nye oppgaver som løses med stadig flere mennesker.

Venstresidens ryggmargsrefleks er å forsvare statsapparatet mot kritikk

Ett poeng i Christine Meyer og Victor Normans bok «Ikke for å konkurrere» fra 2019 var at staten eser ut i periferien med stadig nye oppgaver, velferdsordninger og tiltak, og at disse ofte finansieres gjennom å kutte i kjernetjenestene – som helse, skole, domstoler, fengsler og forsvar.

Vi kan kalle dette et horisontalt perspektiv, staten vokser i ytterkantene og sentrum strekkes. Mitt spørsmål er om noe lignende er sant om vi anlegger et vertikalt perspektiv og ser på de som arbeider direkte ut mot folket, som lærere, dommere, politifolk, brannfolk, leger, sykepleiere, hjelpepleiere, nav-funksjonærer og fengselsbetjenter på den ene siden, og de som administrer dem på den andre. Hva om vi så på fordelingen mellom “toppen” og “gulvet”?

Topp og gulv er ikke presise kategorier. Ta for eksempel  Sykehjemsetaten der det per 1. januar jobbet   5039 personer. Av disse var det 112 som arbeidet på «toppen» i selve etaten. Over er det et større byråkrati med helsedirektoratet med 592 ansatte, departementet med 213, og en organisasjon som omfatter direktoratet for E-helse (209), FHI (1186), SLV (375) og helsetilsynet (132), for å nevne noen. Hvor mange personer som til syvende og sist kan tilskrives «toppen» her, er vanskelig å si.

Vi bør ha med oss topp/gulv-perspektivet inn i tøffe prioriteringer.

Det vi imidlertid kan si presist, er at de som jobber på toppen tjener mer enn de som jobber på bunnen. Om vi for eksempel ser på det mye omtalte Ullern helsehus, arbeider det 111 mennesker der som grovt regnet har en snittlønn på 455 000 kroner i året. På den umiddelbare toppen, i etaten ligger snittlønnen på 738 000 kroner.

Denne teksten handler ikke om at byråkrater har for høy lønn.  Jeg vil heller ikke fremme noen gammelsosialistisk fetisjering av de som gjør «ekte» arbeid på «gølvet» kontra de som bare «dytter papirbunker» på toppen. Poenget mitt er ikke at de på toppen ikke tilfører verdi, men at vi bør ha med oss topp/gulv-perspektivet inn i tøffe prioriteringer.

Enhver kostnad har nemlig en alternativkostnad. Når kulturministeren ønsker å bygge nytt, underjordisk Nationaltheater i en gammel sump (Tullinløkka), koster det ikke bare byggesummen og evige driftskostnader og billettsubsidier, det koster også hva vi kunne brukt de pengene på i stedet – som flere dommere eller lærere. Det samme er sant om vi ansetter flere byråkrater på toppen til å overvåke og styre gulvet, det koster ikke bare deres lønnskostnader, men også det vi heller kunne brukt pengene på, for eksempel å styrke gulvet selv.

Høyresiden er flinkere til å kritisere staten, men i praksis er det ingen forskjell.

Byråkrati er nødvendig i en stor stat som vår, men vi snakker for lite om det, om hvor stort det bør være for å kunne styre gulvet og i hvilken grad gulvet skal styres. I spørsmålet om fremtidens helsevesen, har kostnadene på toppen klart å holde seg usynlige.

David Graeber skrev at venstresiden aldri har utviklet noe system for å kritisere byråkratiet. Venstresidens ryggmargsrefleks er å forsvare statsapparatet mot kritikk, uavhengig av hvilke deler av det som er under angrep; så lenge et organ har riksløven på brevhodet, er venstresiden parat til å beskytte det.

Høyresiden er flinkere til å kritisere staten, men i praksis er det ingen forskjell. Byråkratiet vokser like godt under høyresidens ledelse som venstresidens. Selv Margareth Thatcher var ikke i stand til å få ned kostnader eller ansattantall i det hun mente var en oppblåst, britisk stat. I Norge, i et forsøk på å leve opp til eget mantra, iverksatte Solbergregjeringen «ostehøvelkutt» der alle deler av staten (med noen få unntak) måtte klare seg med mindre. Kuttene traff overalt, de traff deler av staten som hadde for store budsjetter og deler av staten som allerede var kuttet til beinet. Likevel vokste statsapparatet.

Når vi i dag blir møtt med stadig flere budskap om stram statsøkonomi og behovet for strenge prioriteringer, bør vi være mer oppmerksomme på alternativkostnader. Dette gjelder både der kjernetjenester kuttes og penger brukes på nye tiltak, men også på det mer usynlige perspektivet som handler om at penger brukt på toppen også kunne vært brukt på gulvet.

Vi bør ikke akseptere at bærebjelker i velferdsstaten innskrenkes før vi har vurdert begge perspektivene, og om ikke penger fra periferien kan dyttes inn mot sentrum, og penger fra toppen kan dyttes ned på gulvet.