I en ideell verden ville vi alle fått medisinsk behandling etter behov. Men i virkeligheten danner ressursknapphet selve rammen for vår eksistens: Vi må prioritere, og velge noe foran noe annet.
Ressurser, tid og informasjon er reelle skranker. Hvordan bør vi prioritere i Norge under denne pandemien?
Mange land opplever nå en reell mangel på helsepersonell, kompetanse og utstyr. Prioriteringer blir derfor tvingende nødvendig. Å prioritere handler i stor grad om å rasjonere de tilgjengelige ressursene på en slik måte at vi får utført det viktigste først. Dette betyr at vi må prioritere de tiltakene og behandlingene som det er mest behov for. Dernest må vi avgjøre hvem som må vente, og hvem som i ytterste konsekvens må få et nei.[i]
Norske helseprioriteringer
Et grundig prioriteringsforarbeid gir oss noen fordeler når unntakstilstander inntreffer. I Norge har vi heldigvis en lang tradisjon for offentlig diskusjon av helseprioriteringer.[ii] Dette arbeidet har gitt oss tre overordnede prioriteringsprinsipper: det rimelige før det mer kostbare (kostnadskriteriet), det effektive før det mindre effektive (nyttekriteriet), og det alvorlige før det mindre alvorlige (alvorlighetskriteriet). Disse tre kriteriene skal vurderes samlet.
De to første kriteriene er egentlig et utrykk for kostnadseffektivitet: altså at kostnaden for et tiltak bør stå i et rimelig forhold til effekten. Det tredje kriteriet, alvorlighetskriteriet, gjør at vi likevel kan og skal prioritere mindre kostnadseffektive tiltak dersom graden av alvorlighet for tilstanden tiltaket er rettet mot vurderes som tilstrekkelig høy.
Et gjennomgående budskap har hele tiden vært at vi bør etterstrebe likebehandling som en overordnet verdi.
Norge har hatt mange prioriteringsutvalg. Norheim-utvalgets (2014) slagord var «Flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt», og Blankholm-utvalgets (2018) tittel var «Det viktigste først!». Et gjennomgående budskap har hele tiden vært at vi bør etterstrebe likebehandling som en overordnet verdi for det norske helsevesenet: «like tilfeller skal behandles likt».[iii]
Imidlertid er begreper som «alvorlig», «viktigst», «gode leveår», «rettferdig», og «likebehandling» alle heftet med en tvetydighet som gir stort rom for tolkning. «Nytten» av et tiltak vil dessuten avhenge av målestokken, hvordan den måles og i hvilken grad vi regner med indirekte effekter.
Prioriteringer på ulike nivåer
De tre norske prioriteringskriteriene veileder oss i hvilke behandlingsformer og medikamenter vi skal tilby i den offentlige helsetjenesten. Klinikere prioriterer selvfølgelig også: De vurderer den enkelte pasienten individuelt, hva som er best for vedkommende, og hvor mye det haster å komme i gang med behandlingen. Likevel er det sjeldent at norske klinikere må avstå fra å gi pasienter godkjent og indisert behandling.
Når en lege for eksempel avstår fra å forordne respiratorbehandling til en pasient, skyldes dette sjeldent en betraktning om kostnadseffektivitet. Legen vil selvsagt vurdere, i samråd med pasienten, om behandlingen er nyttesløs eller ikke til det beste for pasienten, men hvis det er sannsynlig at pasienten har nytte av behandlingen, vil den tilbys. Dette siste handler om ikke-skadeprinsippet.
COVID-19-pasienter skal vurderes etter de samme prioriteringskriteriene som alle andre pasienter.
Koronapandemien har stilt oss overfor mange vanskelige valg. Helsedirektoratet har derfor laget egne prioriteringsretningslinjer for denne pandemien.[iv] Disse holder fast ved de tre nevnte prioriteringskriteriene, men konkretiserer også hvordan vi bør prioritere innen ulike deler av helsevesenet vårt. Dette innebærer blant annet at COVID-19-pasienter skal vurderes etter de samme prioriteringskriteriene som alle andre pasienter.
Norske legespesialister har dessuten laget egne prioriteringsretningslinjer for sine respektive spesialiseringer.[v] Ikke minst har regjeringen, kommune- og fylkeslegene, og andre myndigheter måttet prioritere mellom ulike tiltak som hindrer smittespredningen av SARS-CoV-2-viruset.
Folkehelsetiltak
Under koronapandemien er smittevern og folkehelsetiltak sannsynligvis det viktigste vi gjør. Med et kunnskapsgrunnlag som både er mangelfullt og i rivende utvikling må vi avgjøre om vi skal satse på flokkimmunitet eller en vaksine. Et overordnet spørsmål har vært hvor lavt vi bør forsøke å presse ned det såkalte effektive reproduksjonstallet R, for SARS-CoV-2-viruset.[vi]
I Norge forventer vi at en typisk person som har SARS-CoV-2-viruset vil smitte 2,4 nye friske personer i gjennomsnitt dersom ingen er immune. Det hersker imidlertid stor usikkerhet rundt dette tallet. Med en anslått inkubasjonstid på 5–6 dager vil et reproduksjonstall på 2,4 raskt gi en eksplosiv vekst i antallet nye sykdomstilfeller. Men, siden vi antar at personer som har gjennomgått infeksjon blir immune mot reinfeksjon – i det minste på kort sikt – vil reproduksjonstallet bli lavere etter hvert.
Poenget er at R kan påvirkes, men at dette kan ha store omkostninger.
En vente og se-strategi vil innebære å ikke innføre noen spesielle tiltak. Når tilstrekkelig mange har vært smittet, tenker man seg at R etter hvert blir så lavt at epidemien stanser. En brems-strategi tar på sin side sikte på å bringe R ned til et nivå der antall samtidig syke blir håndterbart. Nøyaktig hva «håndterbart» betyr er omdiskutert, og vil avhenge av mange ulike hensyn. En slå ned-strategi sikter mot et R mindre enn 1. Da vil antallet nysmittede falle, og epidemien vil etter hvert «brenne ut».[vii] Poenget her er at R kan påvirkes, men at dette kan ha store omkostninger.
I Norge har vi iverksatt en rekke konkrete folkehelsetiltak for å hindre smitte: herunder stenging av skoler, barnehager og universiteter, reiserestriksjoner, hjemmekontor, hytteforbud, karantene, isolering, forsamlingsforbud, håndvask og Smittestopp-app. Kostnadene ved disse tiltakene er til dels vanskelige å kvantifisere.[viii] Håndvask er riktignok både billig og effektivt. Empiri fra influensapandemien i 2009 tyder på sin side på at skolestengning er dyrt, og smittebegrensningseffekten er omdiskutert.[ix]
Koronapandemien vil få store konsekvenser for mange mennesker, uansett strategi.
Forsøkene med Smittestopp-appen har dessuten vist oss at befolkningen er delt i synet på rett prioritering mellom effektiv digital smitteoppsporing og personvern. Det finnes også en rekke smittevernstiltak i den samfunnsmedisinske verktøykassen som vi ikke har benyttet så langt. Hvorvidt vanlige borgere bør bruke ansiktsmasker, slik mange andre myndigheter har anbefalt, er bare ett av mange eksempler.
Vi har allerede sett fatale konsekvenser for eldre og andre risikogrupper som følge av COVID-19. Her har vi i stor grad å gjøre med identifiserbare og som regel godt voksne mennesker som rammes hardt og alvorlig og som risikerer å dø. Samtidig kan de nasjonale og internasjonale tiltakene mot pandemien i sum utløse en økonomisk resesjon, med til dels alvorlige helsemessige konsekvenser for dem som rammes hardest. Koronapandemien vil få store konsekvenser for mange mennesker, uansett strategi.[x]
Tester
Allerede i september 2019 publiserte WHO en omfattende rapport som advarte om at en global pandemi var nært forestående, og at verden var for dårlig forberedt.[xi] Rapporten ble i liten grad lyttet til. WHO har også hele tiden vært tydelige på at alle land bør teste så mye som mulig for SARS-CoV-2-infeksjon i befolkningen.[xii] Norge har fulgt dette rådet, og prioritert å utvide testkapasiteten.
Hadde vi hatt ubegrenset testkapasitet ville vi testet alle med mistanke om SARS-CoV-2-infeksjon. Men vi har hatt færre tester enn vi skulle ønske, og da må vi prioritere. Folkehelseinstituttet har jevnlig revidert kriteriene for SARS-CoV-2-testing, og etter oppdaterte kriterier per 11. juni 2020 var anbefalingen testing av alle personer med symptomer på COVID-19. Det presiseres imidlertid at ved manglende testkapasitet bør følgende grupper med mistanke om COVID-19 testes i prioritert rekkefølge:
- 1. Pasient med behov for innleggelse.
- 2. Pasienter/beboer i sykehjem eller annen helseinstitusjon.
- 3. Ansatt i helsetjenesten med pasientnært arbeid.
- 4. Personer i risikogruppe.
- 5. Person som er i karantene på grunn av nærkontakt til et bekreftet tilfelle av covid-19, eller etter reise.
- 6. Ansatt, barn eller elev i gjenåpnet barnehage, skole eller skolefritidsordning.
- 7. Andre med mistenkt COVID-19.
- 8. Enkelte grupper av asymptomatiske.[xiii]
Hva kan ligge til grunn for en slik rangering? Nyttekriteriet spiller en prominent rolle: pasienter som trenger rask avklaring grunnet behov for behandling for COVID-19 er prioritert først, mens pasienter med risiko for alvorlige komplikasjoner og mennesker som risikerer å smitte hverandre i stort monn opptar andre- og tredjeplass på listen. Prioritert testing av helsearbeidere kan her også begrunnes instrumentelt: i krisetider kan det være nødvendig å prioritere dem som spiller en nøkkelrolle, og i koronakrisen er dette særlig helsearbeiderne. Nytten av et fungerende helsevesen tillegges betydelig vekt.
Som følge av smitte, sykdom og karantene risikerer vi å få mangel på helsearbeidere – og dette kan begrunne et instrumentelt prioriteringsprinsipp.
I en normalsituasjon gir likebehandlingsprinsippet oss liten aksept for å prioritere personer med nøkkelroller i samfunnet. Fra et samfunnsperspektiv er det rollene – og ikke personene som innehar dem – som har stor nytte. I et mer langsiktig perspektiv er menneskene som besitter dem erstattelige. I et kortsiktig tidsperspektiv derimot, som i denne krisen, kan ikke alle roller umiddelbart erstattes og det kan gi mening å gi særskilt beskyttelse til enkelte personer uten at dette bryter med likeverdsprinsippet.[xiv]
Som følge av smitte, sykdom og karantene risikerer vi å få mangel på helsearbeidere – og dette kan begrunne et instrumentelt nytteprioriteringsprinsipp som vi ikke praktiserer i en normalsituasjon.
Intensivavdelingen og respiratorer
Om noen norske sykehus etterhvert skulle gå over i rød respons, vil klinikere måtte gjøre skjellsettende valg mellom hvilke alvorlig syke pasienter som skal prioriteres. De prioriteringene som er mest synlige for samfunnet, foregår på intensivavdelingene. Her foregår det høyteknologisk, kostnadskrevende og effektiv behandling som i stor grad er forbeholdt høyinntektsland.
Blant norske intensivmedisinere er det allerede en godt etablert kultur for å prioritere.[xv] For en del COVID-19-pasienter leder sykdomsforløpet til et punkt der pustehjelp (respirator o.l.) blir nødvendig. I Norge vil kostnader ikke være relevant for vurderingen av om pustehjelp skal igangsettes, så lenge det finnes en ledig intensivseng.
I de fleste land kan respiratorer bli et knapphetsgode.
I Italia har vi sett hvordan en streng rasjonering av respiratorer ble tvingende nødvendig. Sverige har på sin side innført COVID-19-retningslinjer som sier at pasienter med kort forventet gjenstående levetid ikke skal få respiratorbehandling.[xvi] Noe liknende var ikke utenkelig i Norge. I de fleste land kan respiratorer bli et knapphetsgode. Det tenkes og skrives derfor for tiden mye omkring hvem som bør få tilgang til respiratorer og hvem som i ytterste instans må få et nei.[xvii]
Norsk anestesilegeforening har laget egne kriterier for prioriteringer i forbindelse med fremveksten av koronakrisen. Foreningen fremhever at sannsynlighet for overlevelse hos pasienter lar seg beregne på gruppenivå, men at det samtidig er grunn til å stille spørsmål ved hvor godt slike beregninger fungerer på enkeltpasient-nivå. Følgelig er alderen til pasienten i seg selv uegnet til å begrense adgangen til livsforlengelse behandling. Informasjon om pasientens alder bør snarere kombineres med en vurdering av samtidige sykdommer og fysisk skrøpelighet.[xviii]
Øvrige prioriteringer
Avslutningsvis skal vi si noe kort om prioriteringer innen primærhelsetjenesten, legevakten og for en eventuell vaksine.
Fastlegene er portvokterne til spesialisthelsetjenesten. Her har vi sett en nedskalering i mindre viktige behandlinger og en kontinuerlig avveining mellom klinisk behandling hos fastlegen og risiko for smitte. Mange fastleger har tatt i bruk digitale tjenester under konsultasjonene. Kulturen blant fastleger er per i dag at mange av prioriteringene gjøres etter klinisk skjønn. Kravet fra helsedirektoratet er at om koronasituasjonen i Norge skulle forverre seg, så er det først og fremst akutt og livsnødvendig helsehjelp som skal prioriteres.
Ved en eventuell forverring av situasjonen vil det også kunne innebærer rekruttering av fastleger til legevakt.
På landets legevakter har kommunene fått beskjed om å sikre tilstrekkelig bemanning av leger. Ved en eventuell forverring av situasjonen vil det også kunne innebærer rekruttering av fastleger til legevakt og andre øyeblikkelig hjelp-funksjoner. På legevaktene er det allerede en godt etablert kultur for helseprioriteringer og prioriteringsverktøy. Et kjent eksempel er Manchester Triage, som også brukes utenfor krisetider. Hensikten med dette verktøyet er å gi sykepleierne beslutningsstøtte for å identifisere hvilke pasienter som har mest tidskritisk behov for behandling. Prioriteringen handler i dette tilfellet om å angi hvor lang tid pasienten kan vente før hun får legekontakt.
Det er stor usikkerhet omkring når og hvorvidt en eventuell vaksine for SARS-CoV-2-viruset vil komme. Men skulle vaksinen komme, bør vi ha en gjennomtenkt plan. Vi kan enkelt forestille oss en mangel på både mengde av vaksinen, personell og god infrastruktur til å vaksinere. Da må vi prioritere. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet taler antagelig for å vaksinere høyrisikogrupper først: eldre, men også unge mennesker med særlig mange risikofaktorer for alvorlig COVID-19-forløp. Men nyttekriteriet taler også for vaksinering av helsearbeidere, slik at vi kan holde dem i arbeid og samtidig unngå iatrogen smitte,[xix] samt personer i nøkkelroller for å opprettholde infrastrukturen for vaksineringen.
Vi må gjøre valg som vi også kan leve med for ettertiden.
Det er viktig at vi ikke bare gjør valg som vi tror situasjonen krever av oss her og nå. Vi må gjøre valg som vi også kan leve med for ettertiden. Koronapandemien har allerede lært oss flere ting. Det har blitt tydeligere for befolkningen at helseprioriteringer er nødvendige, i siste instans også på et individnivå. Nullvisjonen er dessuten ikke mulig å oppnå. Ethvert tiltak vi gjør for å bekjempe pandemien, vil ha sine unike bivirkninger. Kriser som denne krever et helhetsblikk. Ingen enkeltpersoner er forunt å overskue alle de helsemessige, økonomiske og etiske avveiningene som gjør seg gjeldende. Ved stor empirisk og moralsk usikkerhet er det legitimt å være uenig.
Nettopp derfor trenger vi å fortsette den åpne og demokratiske debatten om norske helseprioriteringer.
Barra, Mathias, Ole Frithjof Norheim & Carl Tollef Solberg. (2020). «Norske helseprioriteringer på ramme alvor: Hva nå?» Blogg for politisk filosofi, Universitetet i Bergen.
Lønning, Inge, et al. (1987). Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. NOU 1987:23. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Sosialdepartementet.
Lønning, Inge, et al. (1997). Prioritering på ny – Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. NOU 1997:18. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Sosial- og helsedepartementet.
Norheim, Ole Frithjof, et al. (2014). Åpent og rettferdig – Prioriteringer i helsetjenesten. NOU 2014:12. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Helse- og Omsorgsdepartementet.
Magnussen, Jon, et al. (2015). På ramme alvorlig: Alvorlighet og prioritering. Rapport for arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet.
Blankholm, Aud., et al. (2018). Det viktigste først – Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansiert tannhelsetjenester. NOU. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Helse- og Omsorgsdepartementet.
Norheim, Ole Frithjof. (2020). «Rangering av helsehjelp er en av de vanskeligste etiske utfordringene vi kjenner.» Aftenposten 24.03.20.
Helsedirektoratet. (2020). Koronavirus – beslutninger og anbefalinger: Nasjonal veileder. Helsedirektoratet.
Legeforeningen. (2020a). «Legeforeningens fagmedisinske foreninger har laget prioriteringsråd i forbindelse med koronavirus-epidemien.» Den norske legeforening.
Litt upresist omtaler vi dette bare som R her. I mer avansert litteratur skiller man blant annet mellom det basale og det effektive reproduksjonstallet. Se for eksempel, Madsen, Eirik (2020). «Effektivt reproduksjonstall.» Store Norske Leksikon.
Folkehelseinstituttet. (2020a). «Notat. COVID-19-epidemien: Kunnskap, situasjon, prognose, risiko og respons i Norge etter uke 14.» Folkehelseinstituttet (FHI).
Pueyo, Thomas. (2020). «Coronavirus: The Hammer and the Dance: What the Next 18 Months Can Look Like, if Leaders Buy Us Time.» Medium.
Pasquini-Descomps, H., et al. (2017). «Value for Money in H1N1 Influenza: A Systematic Review of the Cost-Effectiveness of Pandemic Interventions.» Value in Health 20 (6): 819–827.
Flaxman, Set, et al. (Imperial College COVID-19 Response Team) (2020). «Estimating the Effects of Non-Pharmaceutical Interventions on COVID-19 in Europe». Nature.
WHO. (2019). A WORLD AT RISK. Annual report on global preparedness for health emergencies: Global Preparedness Monitoring Board. World Health Organization (WHO).
WHO. (2020). «Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Laboratory testing for 2019-nCoV in humans.» World Health Organization (WHO).
Folkehelseinstituttet. (2020b). «Testkriterier for koronavirus (coronavirus).» Folkehelseinstituttet (FHI).
Rothstein, Mark A. (2010). «Should Health Care Providers Get Treatment Priority in an Influenza Pandemic?» The Journal of Law, Medicine & Ethics, 38, 2: 412–419.
Sokol, Daniel & Benjamin Gary. (2020). «Should We Give Priority Care to Healthcare Workers in the Covid-19 Pandemic?» The BMJ opinion.
Miljeteig, Ingrid et al. (2020). «Prioriteringer på sengekanten.» Bergens Tidende, 01.04.20.
Socialstyrelsen. (2020). Nationella principer för prioritering innom intensivvård under extraordinära förhållanden. Socialstyrelsen.
Emanuel, Ezekiel J. et al. (2020). «Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19.» The New England Journal of Medicine 382: 2049–2055.
Trough, Robert D. et al. (2020). «The Toughest Triage — Allocating Ventilators in a Pandemic.» The New England Journal of Medicine 382: 1973–1975.
Legeforeningen. (2020b). «Norsk anestesiologisk forening: Prioriteringsråd under pandemien.»
Talbot, Thomas R. et al. (2005). «Influenza Vaccination of Healthcare Workers and Vaccine Allocation for Healthcare Workers During Vaccine Shortages.» Infection Control & Hospital Epidemiology 26, 11: 882–890.
Kommentarer