Et todelt helsevesen vokser frem

Aftenposten har i en serie artikler satt søkelyset på det todelte helsevesenet. Reportasjene har konsentrert seg om dyr og eksperimenterende kreftbehandling i utlandet og mulighetene for å delta i utprøving av nye behandlingsformer her hjemme. I et todelt helsevesen vil pasienter med høy utdanning og inntekt manøvrere seg lettere frem i det offentlig finansierte tilbudet, pasienter med ekstra verdifull kompetanse i arbeidslivet vil ha arbeidsgivere som betaler for at de skal slippe å vente på utredning og behandling, og pasienter med betalingsevne vil kunne dra utenlands for å kjøpe behandling som ikke er godkjent i det offentlige tilbudet.

At det er forskjell på rik og fattig er både opplagt og akseptert. Rikdom omsettes ikke bare i høy materiell levestandard, men også i bedre helse, uten at det nødvendigvis oppfattes som problematisk. Kostbare biler har ikke bare bedre kjørekomfort, de er også mer kollisjonssikre. Bilprodusentene lager modeller som er billige selv om de vet at det reduserer sjansen for å overleve en kollisjon. Med helsetjenester stiller det seg annerledes.

En av USAs mest profilerte helseøkonomer og Obamas rådgiver, Harvardøkonomen David Cutler, hevder at den viktigste regelen for helseledere er at den enkelte helsemedarbeider ikke må settes i en situasjon der de risikerer å måtte avslå behandling av økonomiske grunner. Sykehusene, forsikringsselskapene og myndighetene må selvsagt forholde seg til at ressursene er knappe, men ledernes oppgave er å skjerme den enkelte helsemedarbeider fra denne delen av virkeligheten.

For det første har politikerne mindre kontroll over helsetilbudet.

Når du sjekker inn på et sykehus skal du ikke bli tilbudt en oppgradering mot betaling, og vi ønsker ikke et samfunn der gullkortpasientene får sjekke inn først, før de som skal ligge i økonomiklasse. Jeg tror det er et ganske så ukontroversielt ønske. Som så ofte ellers, dreier uenigheten seg mer om hvor vi faktisk står. Har vi et todelt helsevesen, og mer generelt, har vi et problem med økende ulikhet? Det er det politikerne diskuterer, og i mindre grad om vi skal akseptere en eventuell slik utvikling.

Jeg er ikke så opptatt av hvor vi helt presist er i dag. Jeg er mer opptatt av hvordan det todelte helsevesenet vil utvikle seg fremover, og hvilke muligheter vi har for å påvirke utviklingen. Jeg tror dessverre vi går mot en kraftigere todeling i årene som kommer. Jeg bygger min bekymring på to observasjoner. For det første har politikerne mindre kontroll over helsetilbudet, og jeg tror ikke kontrollen lar seg gjenvinne. For det andre vil den teknologiske utviklingen skape et større mangfold av pasientnære løsninger som det offentlige helsevesenet vil finne krevende både å implementere og finansiere.

 

Trangere offentlige budsjetter privatiserer helsetjenesten

På grunn av en aldrende befolkning, reduserte inntekter fra oljevirksomheten og lavere avkastning på Statens pensjonsfond, forventes det et sterkere press på offentlige finanser, og med det kan argumentene for å bremse kostnadsveksten innenfor helsetjenester vinne frem i statsbudsjettbehandlingen. En aldrende befolkning vil øke etterspørselen etter kostbar behandling og omsorg knyttet til kreft, hjerte- og karsykdommer og demens, samtidig som den den yrkesaktive delen av befolkningen reduseres.

Når den eldre delen av befolkningen legger beslag på en større andel av ressursene i et offentlig finansiert helsevesen, tror jeg den arbeidsgiverdrevne veksten i en privatfinansiert helsetjeneste bare vil øke. Etter flere år med vekst, har om lag 20 prosent av arbeidsstyrken nå en privat behandlingsforsikring som gir de ansatte en garantert rask tilgang til både diagnostikk, behandling og rehabilitering. Verdien for arbeidsgiverne et at de ansatte raskere er tilbake i jobb, og de ansatte verdsetter vissheten om at de får rask behandling dersom sykdom eller ulykke rammer.

Hvor stort det private helsemarkedet blir, avhenger dels av politikernes budsjettprioriteringer og dels av produktivitets- og inntektsutviklingen i norsk næringsliv. God inntektsutvikling øker befolkningens etterspørsel etter helsetjenester, og hvis den ikke møtes av et bedre offentlig helsetilbud, vil alliansen av bedrifter, ansatte og forsikringsselskaper finne sammen, og skape en vekst i det privatfinansierte helsevesenet.

Stortingets mulighet til å bestemme hvor mye samfunnet skal bruke på helse er ikke lenger som den var. Forbedres det offentlige tilbudet gjennom økte bevilgninger, er det grunn til å tro at de private sykehusene får mindre pågang av pasienter med privat behandlingsforsikring. Motsatt, hvis Stortinget vedtar budsjetter som forlenger ventetider og svekker helseforetakenes mulighet til å tilby kostbare behandlinger, har det private helsevesenet gode utsikter.

 

Den digitale helsetjenesten

Også helsevesenet møter en digitalisering som vil skape store endringer, og mulighetene for å lykkes med det tror jeg er størst i et markedet med flere aktører som kan få gjennomslag for smarte løsninger. American Well og Doctor On Demand er eksempler på selskaper som gir en helt ny og digital tilgang til legen. Mulighetene for diagnostikk og overvåkning av helsetilstand blir både enklere og mer desentralisert på grunn av den teknologiske utviklingen, og selv om mange ser på dette som et skrekkscenario, vil et privatisert helsevesen ha sterke insentiver til å utvikle tjenestene. Bedrifter som investerer i å utvikle nye digitale tjenester må ha forventninger til at pasienter, arbeidsgivere og sykehus har betalingsvilje for gode løsninger.

I et privat marked er det et større mangfold av kunder og vurderinger av hva som fremstår som gode løsninger, og for helsetjenesteentreprenører er det å foretrekke fremfor å forholde seg til kun én offentlig kunde. Det offentlig helsevesen er også opptatt av pasientens beste, men anskaffelsessystemene i de statlig eide helseforetakene blir ofte mer rigide og sentraliserte, og for helseteknologibedriftene kan det svekke insentivene til å investere.

Det er gode grunner til å være urolig for en slik utvikling.

Her er det noen interessante paralleller til utviklingen innenfor høyere utdanning. Nettbaserte programmer og digitale undervisningsressurser er i kraftig vekst i USA. En viktig drivkraft der er mulighetene teknologien gir for å tilby utdanning som er langt rimeligere enn de tradisjonelle universitetsprogrammene. Utviklingen åpner nye muligheter i Norge også, men siden utdanning her er gratis, blir utviklingen mer rettet mot bruk av teknologi for å heve kvaliteten. Hva så med helseteknologi?

Igjen ser vi at utviklingen i USA er drevet av mulighetene for å kunne gi rimeligere og enklere tilgang til helsetjenester. Det er viktig i et land der egenandelene er høyere, forsikringsdekningen for mange er svakere, og sykelønnsordningene er dårligere enn her hjemme. Hvordan en slik helseteknologi fungerer i møte med den norske velferdsmodellen, kjennetegnet ved et skattefinansiert helsetilbud som gir legene en viktig portvaktrolle, gjenstår å se. Selv om helsevesenet som driver utviklingen i USA er svært forskjellig fra det norske, er både pasientene og teknologien mobile. Det kan legge press på vårt offentlige helsevesen, og skape vekstmuligheter for det private.

 

Hva gjør vi?  

Det korte svaret er: Jeg vet ikke. Jeg tror kombinasjonen av økende press på offentlige finanser, økt erfaring med private helseaktører, teknologiske endringer i en global verden gjør at den norske velferdsmodellen i fremtiden vil være kjennetegnet ved en større privat helsesektor. Det er gode grunner til å være urolig for en slik utvikling, og det vi definitivt ikke bør gjøre er å skjule utviklingen av det offentlige helsevesenet bak en større og mer generell problemstilling om offentlig sektors størrelse. Helsesektoren tilbyr et stort spekter av tjenester som befolkningen i økende grad vil ønske hvis inntektsutviklingen i samfunnet fortsetter. Da handler det mer om hvordan et slikt tjenestetilbud best kan organiseres og finansieres for å unngå en akselererende skjevhet i befolkningens tilgang til helsetjenester.

Politikerne kan påvirke hvor stort problemet med et todelt helsevesen blir, men jeg synes ikke vi har kommet langt nok i forstå hvordan. Det bør blir en prioritert oppgave for forskere innenfor helseøkonomi og helsepolitikk. Hvordan skal prioriteringsbeslutninger i det statlige helsevesenet ta hensyn til det private tilbudet? Beslutningene om å ta i bruk en ny behandlingsmetode tas på bakgrunn av en vurdering av behandlingskostnad opp mot helsegevinst.

I noen tilfeller vil et avslag kunne komme på behandlinger som kan fanges opp av private helseforsikringer. På hvilken måte skal det påvirke beslutningen om godkjenning? Her må byråkratene være forberedt på at beslutningene kan påvirke hvordan private aktører bygger opp det private markedet. Det private markedet kan utvikles som en brekkstang inn i det offentlige helsevesenet.

Lavere kapasitet og lengre ventetid øker etterspørselen etter private behandlingsgarantier.

Prioriteringene dreier seg ikke bare om godkjenning av behandlingsmetoder, men vel så ofte om hvilken kapasitet, og dermed ventetid, den offentlige helsetjenesten kan tilby. Lavere kapasitet og lengre ventetid øker etterspørselen etter private behandlingsgarantier som tar pasientene ut av køen. Hvis vi er opptatt av et likeverdig helsetilbud, skal det i seg selv påvirke hvor mye vi skal bruke på det skattefinansierte helsetilbudet. Men det er selvsagt lettere sagt enn gjort.

Her er det fristende å trekke frem Leif Johansens advarsel til økonomene allerede i 1983. Det er lett å argumentere for at et helsevesen som er basert på skattefinansierte tjenester vil måtte være kjennetegnet av ventetider og kø – tjenestene er jo gratis. Økte bevilgninger for å redusere ventetiden, kan i seg selv øke etterspørselen slik at ventetiden forblir uendret. Det var til dette den eminente økonomiprofessoren kom med sin advarsel: «Slike analyser og resultater må behandles med varsomhet. Jeg ser ikke bort fra at de kan vippe økonomer over i en posisjon hvor de legger for sterke bremser på utviklingen av helsestellet»  (s. 189 i boken Kriser og beslutningssystemer i samfunnsøkonomien, Universitetsforlaget, 1983).

Det faller lett for økonomer å vektlegge behovet for kostnadskontroll, og langt vanskeligere å vurdere verdien av tjenestetilbudet i offentlig sektor. Det skyldes at tjenestene ikke omsettes i et marked som avslører samfunnets betalingsvilje. Det er betydelige måleutfordringer, og da blir det krevende å være fagøkonomisk rådgiver for helsepolitiske beslutninger.